Истории 17 марта 2020

«Сейчас навыявляем»: Россия меняет тактику борьбы с коронавирусом — проверять будут всех желающих

Российские власти вчера пообещали в разы увеличить количество тестирований на коронавирус. Это значит, что в ближайшее время число заболевших может резко вырасти. The Bell разобрался, как в России тестировали до сих пор, как это устроено в других странах и каким путем — итальянским или южнокорейским — пойдет страна в дальнейшем.

Число заболевших коронавирусом нового типа в мире растет по экспоненте — на 16 марта общее число заболевших приблизилось к 170 тысячам, умерших — превысило 6,5 тысяч. В России число заболевших вчера выросло на 30 человек — до 93, объявила вице-премьер Татьяна Голикова, и пока это самый серьезный «прорыв» вируса за сутки. В соцсетях всю прошлую неделю обсуждали, как россияне не могут добиться проверки на коронавирус. Зато после выходных власти неожиданно пообещали начать делать по 100 тысяч тестов в день — как в передовой Южной Корее.

Кого тестировали

16 марта Роспотребнадзор отчитался: с момента начала эпидемии коронавируса по 15 марта по всей России центры гигиены и эпидемиологии ведомства провели 109 тысяч лабораторных тестов на наличие коронавируса у людей, прибывших из «стран, неблагополучных по эпидемиологической обстановке».

В список стран, по прибытии из которых нужно самоизолироваться, с 5 по 16 марта входили семь: Китай, Южная Корея, Иран, Италия, Испания, Германия и Франция. США, где выявлено уже более 3,5 тысячи случаев и объявлено чрезвычайное положение, вошли в него только вчера — вместе с Великобританией, другими странами ЕС, Украиной, Белоруссией и всеми странами Европы, не входящими в ЕС.

Но тесты на коронавирус до вчерашнего дня проводили далеко не всем. Как следует из материалов на сайте оперативного штаба Москвы и постановления главного санитарного врача РФ от 2 марта, тест должны были проводить только:

  • всем прибывшим из Китая, Южной Кореи и Ирана — материал на анализ на коронавирус у них должны были брать прямо в пунктах пропуска через границу, то есть в терминале F Шереметьево;
  • лицам с ОРВИ, обследуемым в рамках еженедельных мониторинговых исследований, всем лицам с внебольничными пневмониями (и с «неблагополучным исходом заболевания» — тоже);
  • лицам, прибывшим из стран, где зафиксирован хотя бы один случай инфекции, но только если у них появились симптомы ОРВИ;
  • и наконец — контактировавшим с заболевшими коронавирусной инфекцией.

Из этого следует, что даже у граждан, прибывших из Италии, которая за считанные недели стала главным очагом заболевания в Европе, анализы все это время брались только в случае появления симптомов.

Как тестировали на границе

До вчерашнего дня проверка в московском Шереметьево работала так: анализ в обязательном порядке брали у тех, кто прилетает из Китая, Ирана и Южной Кореи. А усиленное медицинское наблюдение по отношению к тем, кто прилетал из других стран, сводилось к тройному измерению температуры тепловизорами — на борту, на погранконтроле и на таможне. С теми, у кого повышена температура, работали медики — их изолировали, чтобы взять анализы на коронавирус.

ВОЗ при этом считает, что «контроль температуры тела <…> не является эффективным способом предотвратить распространение инфекции». По данным London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM), тепловизоры определяют меньше 40% заболевших — с учетом того, что симптомы чаще всего развиваются через пять и более дней после заражения.

Ситуацию с контролем в аэропортах подтверждают многочисленные публикации недавних путешественников в соцсетях, а также свидетельства десятка знакомых сотрудников The Bell, которые за последнюю неделю возвращались в Москву из Испании, Франции и Германии. Всех их предупредили в аэропорту о необходимости самоизоляции, но анализы не взяли ни у одного. Всех прилетающих из таких стран также должны анкетировать, чтобы оповестить, если у соседа по борту найдется вирус, но у нескольких собеседников The Bell контакты никто не брал. Правда, найти пассажиров власти могут сравнительно легко и постфактум.

Бывали случаи, когда коронавирус выявляли не слишком быстро — например, 9 марта оперштаб Москвы заявил, что выявил новые случаи заражения у пассажиров рейса Милан—Москва от 26 февраля. По идее все прилетевшие из стран с неблагополучной эпидемиологической обстановкой (все тот же список из 7 стран) должны были на две недели самоизолироваться, но 13 марта заммэра Москвы Анастасия Ракова заявляла, что на горячую линию обратилось гораздо меньше людей, чем недавно вернулось из Европы.

«У нас была вовремя и относительно качественно спланирована противоэпидемическая работа: более-менее готовы были эпидемслужбы, довольно быстро начали ограничивать скопления людей, перелеты, — рассуждает инфекционист крупного федерального учреждения, которое специализируется на инфекционных заболеваниях. — Плюс есть объективные факторы: в Европе нет границ, люди перемещаются больше». России же повезло в том, что у нас исторически развита эпидслужба, есть большой опыт. «У нас страна большая, постоянно где-то возникают проблемные очаги — гепатит А, брюшной тиф, туляремия», — объясняет врач. Кроме того, сам вирус попал в страну сравнительно поздно.

Но еще одной причиной сравнительно скромных цифр в России может быть то, что в развитых странах довольно быстро пошли по пути поголовного тестирования, считает собеседник The Bell:

«Ну хорошо, предположим, у нас их не 60, а больше, но тогда эти люди сами выздоровели, а это и есть цель здравоохранения — чтобы люди были здоровы. Но, с другой стороны, человек может передать инфекцию кому-то, кто может не выздороветь. В этом месте расходится видение инфекциониста и эпидемиолога — инфекционист лечит уже заболевшего или диагностирует заболевание. Я говорю с точки зрения инфекциониста, который работает в реальных условиях системы. Конечно, эпидемиологи, наверное, тайно мечтают протестировать всех на все, закрыть все границы и не выпускать никого из дома вообще никогда. Это была бы идеальная эпидемиологическая ситуация».

Вероятно, позиция эпидемиологов все же возобладала.

  • 16 марта власти расширили список стран, по приезде из которых нужно самоизолироваться, и до мая закрыли границу для иностранцев.
  • Мэр Москвы Сергей Собянин вчера временно запретил занятия в школах, вузах и ввел еще целый ряд новый ограничений.
  • А Голикова объявила, что число тестирований в России вырастет в разы по сравнению с уже проведенными 109 тысячами.

Всего в России сейчас производится до 100 тысяч тест-систем в сутки, уже «наработано» — почти 710 тысяч, из которых 427 тысяч поставлено в регионы и еще 282 тысячи будут поставлены в ближайшие два дня, доложила она.

Кто тестирует

В России лабораторные тестирования проводят только Роспотребнадзор и его центры гигиены и эпидемиологии в субъектах РФ. Судя по рассказам тех, кому за последнее время все же удалось сдать заветный мазок, его может взять бригада скорой на дому, врач в районной поликлинике или уже после изоляции в инфекционной больнице — но только по показаниям. Дальше мазок едет в центры Роспотребнадзора. Сдать анализ в частной клинике и вообще по собственному желанию было нельзя.

Все центры Роспотребнадзора проводят тестирование с помощью тестов, разработанных новосибирским Государственным научным центром «Вектор» — центр зарегистрировал в Росздравнадзоре тест-систему, которая выявляет РНК Covid-19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), еще 11 февраля. Основной вид биоматериала — мазок из носо-/ротоглотки, пишет портал о молекулярной диагностике PCR.news.

У «Вектора» есть конкуренты — Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью Минздрава России (ЦСП), которое тоже зарегистрировало свою тест-систему в Росздравнадзоре, — правда, только 6 марта. По информации PCR.news, различные российские компании и учреждения разрабатывают еще четыре тест-системы — в их числе, например, НИЦ Гамалеи Минздрава России и ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Но, согласно рекомендациям Роспотребнадзора и письму главного санитарного врача РФ, проводить лабораторную диагностику могут только структуры Роспотребнадзора. Это отличается от обычной ситуации с подобными вирусами и автоматически означает монополию ГНЦ «Вектор» на образцы и штаммы коронавируса, пишет PCR.News. Разрешение на их получение из-за границы дает Роспотребнадзор, а клинические испытания тестов проводит «Вектор».

Другие разработчики фактически лишены возможности проводить тестирование — хотя, по словам Владимира Колина, гендиректора компании «ДНК-технология», которая тоже разрабатывает свою тест-систему, у «Вектора» не так много ресурсов и высокая нагрузка.

«Разработкой и производством в России может заниматься максимум десяток компаний, для производства реагентов требуется довольно специфическое оборудование, — говорит генетик и гендиректор компании Genotek Валерий Ильинский. — “Вектор” — в их числе, но он не крупнейший. Есть коммерческие “ДНК-технологии” или государственный ЦНИИ эпидемиологии, которые умеют производить гораздо большие объемы, их масштабы измеряются миллионами тестов в месяц. Но если вдруг они понадобятся, то подключить их можно довольно быстро».

Другой собеседник на этом рынке рассказал The Bell, что между ЦСП Минздрава и Роспотребнадзором какое-то время шла борьба за возможность проводить диагностику — у ведомств в целом давно напряженные отношения.

Выяснить, подключены ли уже к процессу диагностики коронавируса другие производители, The Bell вчера не удалось: во всех государственных ведомствах и компаниях-производителях на наши запросы за день не ответили, а гендиректор «Вектора» Ринат Максютов сказал, что пока у него нет времени, и попросил перезвонить в апреле-мае. Но во вторник стало известно, что платные тесты на коронавирус через месяц начнет проводить «Инвитро». Производителем теста, по словам представителя компании, будет ЦСП Минздрава, а не «Вектор» — по всей видимости, конфликт между структурами так или иначе разрешился. Вслед за «Инвитро» производство во вторник, 17 марта, пообещал запустить и ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Но коммерческими тестами центр заниматься не будет: «Если мы и будем что-то производить, то это будет в первую очередь, до тех пор, пока пандемия не будет ликвидирована. Будем делать, также как и „Вектор“,  исключительно бесплатные тест-системы. В коммерческих целях они производиться точно не будут, мы государственное учреждение. Этих тест-систем пока нет, они еще не зарегистрированы. Как только они появятся и будут зарегистрированы,  они будут немедленно поставляться туда же, куда поставляются тест-системы „Вектора“», — заявила руководитель пресс-службы ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора Татьяна Перекатова.

Скорее всего, «Инвитро» будет не единственной допущенной организацией. 8 марта Роспотребнадзор выпустил разъяснение о требованиях к лабораториям, которые могут проводить исследования на новую инфекцию. Там говорилось, что любые работы с материалом, инфицированным коронавирусом нового типа, могут проводиться только в лабораториях, имеющих лицензию на работу с вирусами II степени потенциальной опасности (новый коронавирус отнесен ко II группе патогенности). Ранее исследования с патогенами такой группы могли проводить и лаборатории, работающие с микроорганизмами III группы патогенности, замечает Pcr.news. Вчера Голикова сообщила, что во всех субъектах РФ работать с тест-системами смогут лаборатории и III, и IV группы патогенности — если регионы получат согласие персонала самих лабораторий. Именно они и будут тестировать на коронавирус тех, кто не имеет симптомов и не контактировал с заболевшим.

Наконец, вчера же выяснилось, что правительство ведет переговоры о создании новых тестов с госфондом РФПИ, который тут же сообщил, что выделит деньги на производство российско-японских тестов по выявлению коронавируса, которые позволят проводить тесты всего за полчаса и не только в стационарных лабораториях. Испытания этого нового теста с начала марта проходят в «Векторе». В апреле пилотное тестирование запустят в Москве и Подмосковье, полномасштабное планируется на май, и фонд уже прорабатывает с правительством максимально быстрое внедрение тестов для повсеместного применения.

Что дальше

Татьяна Голикова, которая руководит Координационным советом по борьбе с распространением коронавируса, вчера заявила, что пройти тестирование смогут даже те, у кого нет симптомов и сопутствующих обстоятельств в виде контактов с заболевшими, — правда, как это будет устроено, пока неясно, и в целом делать это Голикова не рекомендовала. На горячей линии Роспотребнадзора The Bell вчера вечером сказали, что такого постановления пока не было и неясно, когда появится такая возможность.

«Нет необходимости всем гражданам РФ обращаться за необходимостью тестирования на новую коронавирусную инфекцию, — заявила вчера Голикова. — Речь в основном идет о тех гражданах, которые были в странах, неблагоприятных с точки зрения новой коронавирусной инфекции, и которые контактные по отношению к тем лицам, которые эти страны посещали. Всем остальным можно вполне спокойно воздержаться от необходимости тестирования на новый коронавирус». На просьбу уточнить, дадут ли такую возможность тем, кто не относится к этим категориям, но все-таки хотят сделать тест, вице-премьер заверила: «Если человек переживает, то ему такую возможность дадут» (РИА «Новости»).

В социальных сетях вчера вечером появились сообщения и видео о поголовном тестировании прилетающих с московской пропиской или адресом проживания — после заполнения анкеты у них брали мазок из носо- и ротоглотки. В оперативном штабе Москвы по борьбе с коронавирусом корреспонденту The Bell сообщили, что пока не готовы подтвердить, тестируют ли уже в аэропортах всех прибывших из-за рубежа и можно ли где-то в Москве сдать тест на коронавирус самостоятельно.

Действия властей неизбежно приведут к росту числа выявленных случаев заражения коронавирусом, считает инфекционист из федерального учреждения. «В России планируется вводить тестирование всех желающих, а значит, и, скорее всего, расширять диагностику сомнительных. Так что фактически мы идем по пути финансово развитых стран, просто на неделю запоздав. Скорее всего, задержка связана с решением логистических проблем и налаживанием производства тест-систем, но сейчас навыявляем», — предсказывает он.

Почему это важно

Выборочное тестирование пациентов только с резко выраженными симптомами — кратчайший путь к эпидемической катастрофе, цитирует Bloomberg специалистов-эпидемиологов. «Бороться с вирусом невозможно, если не знать, где он. Борьба подразумевает обеспеченный процесс выявления, изоляции, тестирования и лечения каждого случая заражения с целью прервать цепочки распространения инфекции», — заявил на минувшей неделе глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебреисус.

Сейчас ВОЗ рекомендует тестировать всех людей с необъясненными респираторными симптомами, побывавших в регионе, где началась передача вируса от человека к человеку. Но к таким территориям сейчас относится значительная часть Европы и США, а теперь локальная передача вируса подтверждена и в России.

Стратегия поголовного тестирования была у Южной Кореи, и именно она правильнее с точки зрения врачей и эпидемиологов, пишет Bloomberg. В стране с шестой частью населения США уже сделано больше 230 тысяч тестов. В день в Южной Корее тестируют на коронавирус больше 10 тысяч человек (больше, чем где бы то ни было в мире), сочетая тесты с отслеживанием контактов заболевших. Именно агрессивным подходом может объясняться значительное число случаев: похоже, в Южной Корее выявляется наибольшая доля заболевших. Но благодаря этому их изолируют на ранних стадиях, за счет чего распространение вируса замедлилось, а смертность опустилась ниже 1%.

В США с населением 330 млн человек на 15 марта было 1678 случаев заражения (почти во всех штатах) и 41 смертельный исход. Но губернатор самого пострадавшего от эпидемии штата Нью-Йорк Эндрю Куомо связывал это только с неадекватным тестированием населения. По состоянию на 13 марта в США проведены только 14 200. Но Дональд Трамп, объявляя в пятницу вечером о режиме чрезвычайной ситуации в США, пообещал, что в течение месяца частные фармкомпании обеспечат для американцев 5 млн тест-наборов и организуют пункты drive-through, где тест можно будет провести, не выходя из машины. 13 марта американский регулятор FDA выдал фармацевтической Roche Holding экстренное разрешение на производство нового теста: Roche заявила, что сможет производить миллионы тест-наборов в месяц и начинает предельно возможную загрузку мощностей. Реально речь о 10 тысячах тестирований в сутки уже с начала этой недели.

В Китае удалось поставить эпидемию под контроль еще одним возможным способом — предельно жесткими карантинными мерами, постоянным измерением температуры у всех перемещающихся по карантинной зоне, безусловной поэтапной изоляцией подозрительных по симптомам людей с «быстрыми» (не нуклеотидными) тестами и многоступенчатым скринингом. Еще одно важнейшее отличие Китая от других стран — принципиальный отказ от домашней изоляции в пользу госпитальной, говорит корреспондент NYT Дональд Макнейл: оказалось, что 75–80% передач вируса от человека к человеку происходит в семьях.

Подход в Италии соединил в себе недостатки широкого и избирательного тестирования, пишет Reuters: начав широкое тестирование без достаточных карантинных мер, медицинские работники быстро «утонули» в десятках тысяч тестов. Впоследствии тестирование стало целевым, но власти страны утратили следящий контроль за развитием эпидемии.

Судя по всему, Россия сейчас делает выбор в пользу южнокорейского подхода и одновременно ужесточает карантин, но уже после того, как вирус начал передаваться внутри страны. «Наши перспективы будут видны через пару месяцев, — считает инфекционист крупного федерального учреждения. —  Или прирост будет постепенным и сойдет на нет, или — по сценарию Италии. Я склоняюсь к первому».

В подготовке материала участвовали: Валерия Позычанюк, Анастасия Стогней, Лада Шамардина

Катя Аренина, Сергей Смирнов